יפוי כח למנויים Medassist

נספח ג’ – ייפוי כוח

א.      הנני [ שם ות.ז המנוי] מייפה את כוחה של חברת מדאסיסט בע”מ, ח.פ 515954089, רחוב הברזל 11 תל אביב. לבצע עבורי את הפעולות הבאות:

1.       להשתמש ולפנות לאתר הר הביטוח (harb.cma.gov.il) ולקבל בשמי את פרטי הביטוח המוצגים באתר הר הביטוח לרבות שם הפוליסה, מספר הפוליסה, מחיר שאני משלם על הפוליסה ומועדי הפוליסה וזאת באמצעות שימוש בפרטים הבאים: מספר תעודת הזהות שלי, תאריך הנפקת תעודת הזהות שלי, מידע בדבר יציאתי לחו”ל בשלוש שנים האחרונות ומידע על תאירך הנפקת דרכון (האם הונפק לי דרכון בשלוש שנים האחרונות).

2.       לפנות לחברות הביטוח אשר יופיעו באתר “הר הביטוח” בחברות הביטוח אשר מבטחות אותי בביטוחי בריאות בלבד, ולקבל מהן העתק מפוליסות הביטוח אשר רשומות על שמי.

3.       אישור לפניית קופת החולים בה אני חבר על מנת לקבל את הכיסויים שלי בה.

4.       לפנות לקופת החולים וחברות הביטוח שלי על מנת לקבל החזרים כספיים.

5.       למסור לספקי השירות השונים של החברה את המידע שנאסף על שמי לרבות מידע רפואי שהעברתי לחברה לצורך קבלת שירות בלבד.

6.       ייפוי כוח זה יעמוד בתוקף לאורך כל תקופת המנוי ועד שלא התקבלה בקשה מפורשת של המנוי לבטל ייפוי כוח זה (ביטול מנוי שווה ערך לבקשה לביטול ייפוי כוח)

7.       במקרה של מנוי משפחתי, ייפוי כח זה יהיה תקף לגבי כל המנויים תחת המנוי המשפחתי לרבות ילדים מתחת לגיל 18

8.       הנני מאשר כי המידע הכלול בטופס זה וכל מידע נוסף שיימסר בעתיד על ידי לחברה, נמסר בהסכמתי וכי לא חלה עלי חובה חוקית למסור את המידע. ידוע לי שהמידע ישמר במאגרי המידע של החברה ו/או אצל גורם אחר מטעמה לרבות ספקי משנה וישמש לצורך מתן השירות בלבד לרבות עיבוד המידע, לצרכים עסקיים ו/או לצורך שירותים נלווים אחרים ובכפוף לכל דין